危 ?險 ?廢 物?

危

主要成分?

危險類別?

險

化學名稱?

廢

危險情況：?

物

安全措施：?

標

廢物產生單位：???????????????????????????????????????????????????????????????????

簽?

地址：???????????????????????????????????????????????????????????????????

電 話 ： 聯 系 人 ：???????????????????????????????

批次： 數量： 出廠日期：?

類別

□含鹵素有機廢液 □其他有機廢液

?pH?值：?

□含氰廢液 □含汞廢液 □重金屬廢液

□廢酸 □廢堿 □其他無機廢液；

實驗室：?????????????????????

□廢棄化學試劑 □廢棄包裝物 □廢棄容器

□其他固態廢物

序號

主要有害成分

數量

單位

（ml、g）

投放日期

投放人

注1： “類別”只能選擇一種；

注2： “主要有害成分”應按照環境保護部《中國現有化學物質名錄》中的化學物質中文名稱或中文別名填寫， 不應使用俗稱、符號、分子式代替；

注3： “pH值”是指液態廢物收集容器中廢液的最終pH值。

注4：編號應與標簽編號一致。

實驗室聯系人：

單位聯系人：

交接日期：